Dorpshuis Het Trefpunt te Marken Inschrijfformulier voor cursusseizoen 2004


Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:

Geeft zich op voor de cursus:
Aantal lessen:
Start:
Groep:
Tijd:
Eventuele opmerkingen:
Ondergetekende verleent hierbij éénmalige machtiging het verschuldigde cursusgeld ad. € automatisch te incasseren van bank/girorekeningnummer:

Naam rekeninghouder:
te:
Datum:
Handtekening:	________________________________
Graag het formulier uiterlijk 25 augustus 2011 volledig invullen, uitdraaien en voorzien van handtekening inleveren bij: Trijntje van Altena, Kerkbuurt 3, Marken